Що треба знати про опрацювання листків непрацездатності (Інтерв’ю з начальником відділу перевірки обґрунтованості видачі листків непрацездатності управління контрольно-перевірочної роботи ГУ Пенсійного фонду України в м. Києві Віталієм Нємцевим)

Інтерв’ю з начальником відділу перевірки обґрунтованості видачі листків непраце­здатності управління контрольно-перевірочної роботи ГУ Пенсійного фонду України в м. Києві Віталієм Нємцевим.

Віталій Нємцев —
начальник відділу перевірки обґрунтованості видачі листків непрацездатності управління контрольно-перевірочної роботи ГУ Пенсійного фонду України в м. Києві

Який лікарняний може бути визнаний необґрунтованим і хто за це несе відповідальність?

В. Н.: Постановою Кабінету Міністрів України від 03.03.2023 р. № 185 затверджено “Порядок проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності”. Цей документ визначає процедуру проведення особами, уповноваженими правлінням Пенсійного фонду України, перевірок обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності й документів, що є підставою для їх формування (далі — перевірка листків непрацездатності). Метою перевірки листків непрацездатності є здійснення контролю за обґрунтованістю формування (видачі) листків непрацездатності, медичних висновків про тимчасову непрацездатність (далі — медичні висновки).

Перевірка листків непрацездатності проводиться уповноваженими посадовими особами територіального органу Пенсійного фонду України та/або уповноваженими лікарями, перелік яких затверджується правлінням Пенсійного фонду України.

Перевірка медичних висновків проводиться уповноваженими лікарями. Під час перевірки медичного висновку уповноважений лікар перевіряє:

• дотримання вимог нормативно-правових актів, якими регламентовані порядок ведення первинної облікової медичної документації, проведення експертизи тимчасової непраце­здатності, інших нормативно-правових актів у сфері охорони здоров’я;
• відповідність відомостей, що містяться в медичних записах, відомостям, що містяться у медичному висновку;
• своєчасність та повноту проведених обстежень, лікування відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я;
• правильність оцінки ступеня важкості стану хворого відповідно до його об’єктивних даних і лабораторних, функціональних, рентгенологічних та інших досліджень у межах випадку тимчасової непрацездатності;
• причини виникнення гострих та загострення хронічних захворювань (у разі встановлення);
• відповідність скарг, даних об’єктивного огляду хворого внесеним клінічному та функціональному діагнозам;
• обґрунтування тимчасової непрацездатності в медичному висновку;
• дотримання порядку формування медичних висновків у Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я, що затверджений МОЗ;
• правильність відбору та направлення осіб для надання реабілітаційної допомоги, ефективність реабілітаційної допомоги (у разі її надання).

Так, листки непрацездатності, створені з порушенням Порядку формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність, Порядку видачі (формування) листків непрацездатності, клінічних настанов та протоколів, які регламентують обсяг діагностичних, лікувальних та реабілітаційних процедур, визначають граничні терміни лікування — такі ЛН можуть визнати необґрунтовано виданими.

Відповідальність за створення необґрунтованого медичного висновку про тимчасову непрацездатність визначена ст. 28 Закону України “Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування” від 23.09.1999 р. № 1105-XIV (далі — Закон № 1105): за створення необґрунтованого медичного висновку про тимчасову непрацездатність, на підставі якого сформовано листок непрацездатності, відповідальними є лікарі.

У разі призначення та здійснення страхової виплати за листком непрацездатності, сформованим на підставі необґрунтованого медичного висновку про тимчасову непрацездатність, керівник територіального органу уповноваженого органу управління протягом 5 календарних днів із дня встановлення необґрунтованості медвисновку звертається до закладу охорони здоров’я або до фізособи-підприємця, які мають ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, лікар якого допустив необґрунтоване створення медичного висновку про тимчасову непрацездатність, з вимогою про компенсацію відповідної суми страхової виплати. Заклади охорони здоров’я або фізособи-підприємці, чиї лікарі яких допустили необґрунтоване створення медичних висновків про тимчасову непрацездатність, зобов’язані компенсувати суми страхової виплати протягом 10 календарних днів із дня над­ходження вимоги про компенсацію сум страхової виплати.

До таких лікарів їх роботодавці мають право подати зворотну вимогу (регрес) у розмірі сплаченої суми компенсації страхової виплати за листком непрацездатності та нарахованої пені.

Які терміни внесення змін і коректив до лікарняного?

В. Н.: У разі виявлення технічної неточності або недостовірної інформації в медичному висновку, зміни до такого медичного ви­сновку вносять не пізніше сьомого дня з дати його формування. Це передбачено п. 9 р. IV Порядку формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність у Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я, затвердженого наказом МОЗ України від 01.06.2021 р. № 1066 (далі — Порядок № 1066).

Коли можуть видати паперовий листок непрацездатності?

В. Н.: Вичерпний перелік випадків, коли можуть видати паперовий листок непраце­здатності, визначено п. 8 наказу МОЗ України “Деякі питання формування медичних висновків про тимчасову непрацездатність та проведення їхньої перевірки” від 01.06.2021 р. № 1066 (далі — Наказ № 1066):

• закінчення строку, протягом якого лікуючий лікар може внести зміни до медичного висновку про тимчасову непрацездатність у Реєстрі медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я. У такому випадку рішення про видачу листка непрацездатності ухвалює лікарсько-консультативна комісія закладу охорони здоров’я, а за її відсутності — керівник закладу;
• застрахованій особі протягом 2 місяців із дня народження дитини, зазначеного у свідоцтві про народження дитини, — на підставі цього свідоцтва та рішення суду про усиновлення дитини;
• виникнення технічних проблем (помилок) щодо передачі даних між Електронним реєстром листків непрацездатності та Реєстром медичних висновків в електронній системі охорони здоров’я, які призводять до неможливості формування електронного листка непраце­здатності в Електронному реєстрі більше ніж протягом 7 днів із дати створення медичного висновку про тимчасову непрацездатність, — до усунення таких проблем (помилок);
• зупинення в умовах воєнного стану доступу користувачів електронної системи охорони здоров’я до центральної бази даних електронної системи охорони здоров’я;
• порушення строків звернення пацієнта для продовження випадку тимчасової непраце­здатності, якщо це порушення сталося внаслідок дії обставин непереборної сили у період дії воєнного, надзвичайного стану, а також за умови, що на дату звернення за медичною та/або реабілітаційною допомогою пацієнт залишається непрацездатним відповідно до результатів проведеної експертизи тимчасової непрацездатності та висновку лікуючого лікаря про тимчасову непрацездатність зазначеного пацієнта. У такому випадку рішення про видачу листка непрацездатності як продовження раніше виданого з дати наступної за датою завершення періоду непрацездатності, засвідченого раніше виданим листком непрацездатності, ухвалює лікарсько-консультативна комісія закладу охорони здоров’я, а за її відсутності — керівник закладу.

Як отримати виплати по лікарняному за кордоном?

В. Н.: Відповідно до п. 3 р. IV Порядку № 1066 медичний висновок зі встановленою відміткою про тимчасову непрацездатність, що виникла за кордоном, формується лікарем, з яким у пацієнта укладена декларація, на підставі медичних записів, внесених лікарем, відповідно до перекладених на державну мову та засвідчених, в установленому законодавством порядку, медичних документів, що підтверджують тимчасову непрацездатність, за категоріями: “Захворювання або травма загального характеру”, “Догляд за хворою дитиною”, “Вагітність та пологи”, “Ортопедичне протезування”.
Такі медичні висновки формуються у разі:

• гострих захворювань і травм;
• загостренні хронічних захворювань;
• вагітності та пологів;
• оперативних втручаннях при невідкладних станах;
• лікування за кордоном за направленням Комісії МОЗ із питань направлення громадян для лікування за кордон.

Пунктом 10 р. IV Порядку № 1066 визначено, що на період дії воєнного стану та протягом 3 місяців із дня його припинення або скасування медичний висновок зі встановленою відміткою про тимчасову непрацездатність, що виникла за кордоном, може формуватися лікарем на підставі медичних записів, які внесені таким лікарем відповідно до виданих за кордоном медичних документів (їх копій), що підтверджують тимчасову непрацездатність, за категоріями: “Захворювання або травма загального характеру”, “Догляд за хворою дитиною”, “Вагітність та пологи”, “Ортопедичне протезування”.

Медичні документи або їх копії можуть бути надіслані поштою або надані лікарю за допомо­гою технічних засобів електронних комунікацій (електронна пошта, мобільні застосунки, соціальні мережі тощо). У виданих за кордоном медичних документах зазначається діагноз із використанням Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10). Необхідність перекладу на державну мову таких документів визначає лікар у випадках, коли неможливо сформувати медичний запис із використанням мови оригіналу медичного документа.

Як запобігти штрафам за неправильно оформлені лікарняні та інші?

В. Н.: Згідно зі ст. 23 Закону № 1105 підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності, по вагітності та пологах є сформований на підставі медичного висновку про тимчасову непрацездатність або документа, що засвідчує факт усиновлення дитини, встановлення опіки над дитиною, листок непрацездатності.

Листок непрацездатності формується в Реєстрі на підставі інформації про медичний висновок (медичні висновки) у разі ідентифікації пацієнта як застрахованої особи в реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загально­обов’язкового державного соціального страхування. Під час формування листка непраце­здатності враховується інформація про основне місце роботи застрахованої особи, визначене за даними повідомлення про прийняття працівника на роботу.

Сформований листок непрацездатності надсилається страхувальникам, з якими застрахована особа перебуває у трудових відносинах (за основним місцем роботи та за сумісництвом) через кабінет страхувальника на вебпорталі електронних послуг Пенсійного фонду України.

У разі необхідності (відповідно до вимог п. 8 Наказу № 1066) лікар закладу охорони здоров’я може видати паперовий листок непраце­здатності. Водночас оформлення такого листка непрацездатності має відповідати вимогам Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності¹. За порушення порядку оформлення листка непрацездатності накладання штрафу чинним законодавством не передбачено.

Відповідно до п. 4.1 р. IV Порядку перевірки правильності використання страхувальниками страхових коштів Фонду соціального страхування України та застосування фінансових санкцій за порушення встановленого порядку їх використання, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування України від 02.10.2020 р. № 23, фінансові (штрафні) санкції можуть бути застосовані у разі виявлення порушень порядку використання страхових коштів (у т.ч. щодо оплати листків непрацездатності).

Підставою для прийняття рішення про повернення страхових коштів Фонду та застосування фінансових санкцій є акт перевірки, яким задокументовані випадки порушення страхувальником порядку використання страхових коштів Фонду.

Ексклюзивне інтерв’ю
Віталія Нємцева — начальника
відділу перевірки обґрунтованості
видачі листків непрацездатності управління контрольно-перевірочної роботи ГУ Пенсійного фонду України
в м. Києві — головному редактору газети “Все про бухгалтерський облік”
Зої Слободянюк

#інтерв’ю, #лікарняні, #відповідальність, #ЛистокНепрацездатності